Zapotrzebowanie – Podmioty Lecznicze – Kraków 30 kwietnia 202030 kwietnia 2020 przez Anna Ślusarczyk Formularz zgłoszeniowy na środki ochrony indywidualnej dla podmiotów leczniczych (NZOZ,POZ,AOS): Osoba zgłaszająca zapotrzebowanie (Imię i nazwisko, ewent.funkcja)(wymagane) Nazwa i adres podmiotu (wymagane) email (wymagane) Telefon (wymagane) Liczba personelu medycznego w podmiocie: Zgłaszam zapotrzebowanie na środki ochrony indywidualnej w postaci: Maski chirurgiczne - ilość szt.* (wymagane) Maski FFP2 - ilość szt.* (wymagane) Przyłbice - ilość szt.* (wymagane) Gogle - ilość szt.* (wymagane) Jednocześnie deklaruję, że w stanie epidemii/pandemii ww. podmiot przyjmuje pacjentów i nie zawiesił działalności leczniczej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Okręgową Izbę Lekarską w Krakowie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu uzyskania wsparcia (otrzymania środków ochrony indywidualnej) w związku z epidemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych dla członków Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie otrzymujących wsparcie w związku z epidemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. * w związku z ograniczoną ilością otrzymanych środków ilość wydanych środków może różnić się od zgłoszonego zapotrzebowania. O ilości przydzielonych środków i terminie odbioru zostaniecie Państwo poinformowani drogą mailową.
