Zapotrzebowanie – prywatne praktyki lekarskie – Przemyśl 30 kwietnia 2020 przez Anna Ślusarczyk Formularz zgłoszeniowy na środki ochrony indywidualnej dla prywatnych praktyk lekarskich: Lek. - Osoba zgłaszająca zapotrzebowanie (wymagane) członek Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie, Nazwa i adres gabinetu (wymagane) PWZ nr: (przedstawiciel w przypadku praktyki grupowej - wymagane) Telefon (wymagane) email (wymagane) Zgłaszam zapotrzebowanie na środki ochrony indywidualnej w postaci: Maski chirurgiczne - ilość szt.* (wymagane) Maski FFP2 - ilość szt.* (wymagane) Przyłbice - ilość szt.* (wymagane) Gogle - ilość szt.* (wymagane) Jednocześnie deklaruję, że w stanie epidemii/pandemii pracuję i nie zawiesiłam/em działalności leczniczej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Okręgową Izbę Lekarską w Krakowie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu uzyskania wsparcia (otrzymania środków ochrony indywidualnej) w związku z epidemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych dla członków Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie otrzymujących wsparcie w związku z epidemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. * w związku z ograniczoną ilością otrzymanych środków ilość wydanych środków może różnić się od zgłoszonego zapotrzebowania. O ilości przydzielonych środków i terminie odbioru zostaniecie Państwo poinformowani drogą mailową.