Zapotrzebowanie – prywatne praktyki lekarskie – Przemyśl

Formularz zgłoszeniowy na środki ochrony indywidualnej dla prywatnych praktyk lekarskich:

Lek. - Osoba zgłaszająca zapotrzebowanie (wymagane)

członek Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie,

Nazwa i adres gabinetu (wymagane)

PWZ nr: (przedstawiciel w przypadku praktyki grupowej - wymagane)

Telefon (wymagane)

email (wymagane)

Zgłaszam zapotrzebowanie na środki ochrony indywidualnej w postaci:
Maski chirurgiczne - ilość szt.* (wymagane)

Maski FFP2 - ilość szt.* (wymagane)

Przyłbice - ilość szt.* (wymagane)

Gogle - ilość szt.* (wymagane)

Jednocześnie deklaruję, że w stanie epidemii/pandemii pracuję i nie zawiesiłam/em działalności leczniczej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Okręgową Izbę Lekarską w Krakowie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu uzyskania wsparcia (otrzymania środków ochrony indywidualnej) w związku z epidemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych dla członków Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie otrzymujących wsparcie w związku z epidemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2.

* w związku z ograniczoną ilością otrzymanych środków ilość wydanych środków może różnić się od zgłoszonego zapotrzebowania.
O ilości przydzielonych środków i terminie odbioru zostaniecie Państwo poinformowani drogą mailową.